核苷（酸）类药物在我国用于慢性乙型肝炎（CHB）患者的抗病毒治疗已接近 20 年了。目前为止，CFDA 批准使用的品种有拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定，恩替卡韦和替诺福韦酯五种，现将其特点总结如下：

拉米夫定（LAM）做为最早上市的乙肝抗病毒药物，曾经的战绩功不可没。然而，由于耐药率的增加，已渐渐淡出一线用药行列。但是在以下情况时，仍是选择用药之一：（1) . 2～17 岁儿童处于进展期肝病或肝硬化时，可以选用。方法：3 mg/kg，每日 1 次，最大日剂量为 100 mg。(2). 乙肝病毒慢性感染者中，HBV DNA>2×106IU/mＬ的妊娠妇女，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第 24～28 周开始给予 LAM。（《慢乙肝防治指南》2015 版）。

阿德福韦酯（ADV）于 2005 年在中国上市。其特点是抗病毒作用较弱，HBeAg 阳性 CHB 患者口服 1 年后，HBV DNA<1000 拷贝/mL 者仅 28%。而长期用药需警惕可能导致的肾功能不全、低磷血症及骨软化风险，特别是范可尼综合征的发生。ADV 的治疗亮点在于 LAM、LdT、ETV 耐药发生后的联合用药。

替比夫定（LdT），与 LAM 相比，其抗病毒活性强、耐药率低。但有发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒的报道。此外，由于与 IFN-α合用可增加周围神经病变的发生风险和严重程度，被明确列为禁忌。该药的优势：属于 FDA 批准的妊娠 B 级药物，可做为妊娠期间的抗病毒选择，降低母婴传播。

恩替卡韦（ETV）为环戊酰鸟苷类似物，能抑制 HBV-DNA 多聚酶的启动、前基因组 mRNA 逆转录负链的形成及 HBV-DNA 正链的合成。治疗 48 周时，HBeAg 阳性和阴性的 CHB 患者 HBV DNA 转阴率分别为 67%、90%。是新版 EASL 指南明确推荐的一线抗病毒药物。注意事项：（1）进食可导致药物吸收延迟，故应于餐前或餐后至少 2 小时服用。（2）属于妊娠 C 级药物，服药期间出现意外妊娠时需换用 TDF 或 LdT。

替诺福韦酯（TDF），与恩替卡韦相似，都属于强效低耐药的一线抗乙肝病毒药物。优势：属于妊娠 B 级药物，可做为妊娠期间抗病毒的首选用药。缺点：长期用药应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

此外还应明确，核苷与核苷酸是有区别的。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦分别是胞嘧啶、胸腺嘧啶及鸟嘌呤核苷类似物。阿德福韦酯与替诺福韦酯是磷酸腺苷的无环核苷类似物，在分子结构上多了磷酸基团。这也是耐药发生后联合或者换药的理论基础之一。

鉴于强效高耐药屏障的观念逐渐深入人心，最新的 EASL 指南已不再推荐 LAM、 ADV、LdT 用于 CHB 患者的初治。此外，创新靶向性新药替诺福韦艾拉酚胺（TAF）已被 FDA 批准上市，其在较低剂量（25 mg）即可达到 TDF（300 mg）的抗病毒疗效，从而降低了肾脏和骨的不良反应几率，临床应用潜力较大。

编辑：李晴